Respektfuld manipulation

​Nysgerrighed og engagement i psykoterapi

Download teksten som PDF her​

​

Af: Jacob Mosgaard

Fra: Psykoterapeuten, nr. 2. 2011​

​

Menneskelivet er fuldt af paradokser, og vi lever og handler midt i dem hver eneste dag. Og ofte på meget kompetent vis. Paradokserne gør til tider livet kompliceret, men samtidig også interessant. Også psykoterapi indeholder en række paradokser, som sommetider gør vores arbejde udfordrende, men for det meste også spændende.

​

Psykoterapi er en paradoksal praksis. Et par grundlæggende paradokser i psykoterapi er: 

1) Den terapeutiske relation er på samme tid intim og professionel. 

2) Den terapeutiske relation er på samme tid lige og ulige. 

​

Artiklen forsøger at balancere i de psykoterapeutiske paradokser og foreslår til sidst tre retningslinjer, som ikke opløser paradokserne, men tværtimod gladelig tager dem til sig og bruger dem aktivt. 

​

Symmetri – og asymmetri

Den psykoterapeutiske relation er basalt symmetrisk. Den er ligeværdig. Et menneske møder et andet menneske som et menneske. Det handler om i eksistentiel forstand blot og bart at være der for den anden. Dette symmetriske i relationen indebærer nødvendigheden af empati, evnen til at indføle sig i den andens situation. Empati er grundlaget for enhver professionel medmenneskelighed. 

​

Den psykoterapeutiske relation er basalt asymmetrisk. Når en person opsøger en anden for hjælp, forventer han, at denne anden vil være i stand til at yde denne hjælp. Der er på forhånd en forskel i de to personers opgaver. Terapeut og klient besidder i udgangspunktet forskellige positioner – som hhv. hjælper og hjælpsøgende. Hvordan kan vi håndtere dette dobbelte grundvilkår for psykoterapi? 

​

Ekspert eller demokrat?

For at være en kompetent psykoterapeut må målet være den bedst mulige hjælp til klienterne. Det er simpelthen et spørgsmål om definitnationen af psykoterapi. Det mest professionelle er at søge at yde den bedst mulige hjælp – ja, det er selve professionens produkt. Der findes dog forskellige opfattelser af, hvordan denne opgave løses mest optimalt, og opfattelserne hænger nøje sammen med, hvordan man placerer sig i den ovenstående skelnen mellem symmetri og asymmetri. Trækkes fronterne lidt skarpt op, kan de to ståsteder karakteriseres som følger: 

​

Demokraten. Klienten skal respekteres mest muligt. Terapeuten er deltager i klientens forandringsproces, men ved som udgangspunkt ikke, hvilken forandring der tjener klienten bedst. Terapiens opgave er i fællesskab at finde ud af dette. Interventioner uden klientens fulde accept er overgreb. Idealet kunne kaldes demokratisk samarbejde. Det er dybt problematisk for den psykoterapeutiske selvforståelse at tro, at man ved bedst. Terapeuten bør ikke påvirke med egne forestillinger om rigtigt og forkert, men facilitere klientens egen vej frem mod sit eget mål. Personlige og faglige ideer om den bedste udvikling eller forandring må lægges til side.

​

Eksperten. Klienten skal hjælpes bedst muligt. Terapeuten skal benytte sin erfaring og teoretiske viden om klientens problemtype som redskaber i klientens forandringsproces. Denne forhåndsviden benyttes kompetent af terapeuten, som dermed tager det fulde ansvar for resultaterne. Målet helliger midlet. Idealet er effektiv problemløsning. At terapeuten ved bedst er godt og hele udgangspunktet for kunne hjælpe en anden på en forsvarlig måde. Terapeuten er fx eksperten i de bedste psykologiske måder at leve et liv på, og disse måder må søges implementeret. Terapeutens projekt bliver således ideologisk af natur.

Institutionalisering

Kan vi som terapeuter være demokratiske eksperter, eller må der vælges side? Hvad skal respekteres, og hvornår ved terapeuten bedst? Her står vi et af de helt centrale dilemmaer i psykoterapi og andre former for mellemmenneskelig professionel hjælp.

​

Tag den klassiske psykiatri som et lige så klassisk eksempel på dilemmaet. Selv om de fleste psykiatriske institutioner i dag har som formål at helbrede, hjælpe eller gøre livet så tåleligt som muligt for de indlagte psykisk syge mennesker, ses en tendens til det modsatte: Institutioner ser traditionelt ud til at vedligeholde. Vedligeholde positionen som marginaliseret. Vedligeholde skellet mellem den lidende og de behandlende – mellem os og dem. Rollen som psykisk syg er så at sige som en spændetrøje – vanskelig at slippe ud af. Den kulturelle praksis på et psykiatrisk hospital fastholder gennem indgroede rutiner og kommunikationsformer den syge i hans sygerolle. Disse rutiner er uudsagte og opdages ofte først gennem en nærmest antropologisk undersøgelse (fx Goffman 2011). 

​

Således vil det i mine øjne give mening ikke blot at tale om et behandlingssted for mennesker med særlige, unormale tilstande eller lidelser, men om et sted, der opretholder og måske endda skaber det unormale gennem selve institutionens struktur og institutionens opfattelse af rigtig og forkert adfærd, af rask og syg adfærd. Som vist af David Rosenhan (1984) kan det være en praktisk umulighed at opdage, om man er 'ægte' psykisk syg eller blot lader som om, når først man er inden for murene. Påstår en patient, at han er blevet rask, vil udsagnet ikke blive tillagt nogen autoritet, fordi han jo er psykisk syg​.

​

I respektens tjeneste

En typisk holdning blandt i hvert fald systemiske terapeuter som mig selv er en opfordring til oprør imod disse fastlåsende, stemplende praksisser – med andre ord en afvisning af manipulation og et krav om at arbejde i respektens tjeneste. Dette gælder såvel inden for psykiatrien som udenfor. En terapeut skal efter denne opfattelse gøre sit yderste for at deltage på klientens præmisser og på den måde være en slags hjælperånd uden andre intentioner end klientens egne.

​

Der findes en mængde argumenter for risikoen for stigmatisering, risikoen for at blive blind for egne fordomme og konkludere for tidligt. Som den såkaldte Milano-gruppe sagde, skal terapeuter være opmærksomme på ikke at forelske sig sine hypoteser (Boscolo et al. 1991). Risikoen for og konsekvenserne af at overse klienternes egne forståelser og gennemtrumfe sine egne – ofte med de bedste intentioner – har jeg fx beskrevet i flere detaljer i artiklen Sprogets forførelser (Mosgaard 2009).

Hvornår ved klienten bedst?

Hele denne tankegang passer som fod i hose med de fleste fagligt fastlagte etiske principper, hvor den professionelle i konflikten mellem klientens autonomi og hensynet til hans vurderede sundhed rådes til ikke blot at prioritere klientens selvbestemmelsesret, men endog at acceptere, at klienten ved, hvad der er bedst for ham. Dette lyder jo respektfuldt, men ved nærmere eftersyn er rådet ikke holdbart!​

​

I de fleste situationer er det oplagt og ønskeligt at mene, at klienten ved bedst, men etiske dilemmaer opstår jo netop i de situationer, hvor terapeuten oplever en konflikt. I disse situationer bliver det basalt asymmetriske i den terapeutiske relation af betydning. Klienten ønsker jo netop hjælp til noget, som han ikke selv ved bedst eller ikke kender vejen hen imod. Heri ligger selve rimeligheden i overhovedet at opsøge en professionel. Og heri ligger behovet for, at terapeuten udøver sin indflydelse. Udøver sin manipulation.

​

Manipulation og magt

Manipulation. Jeg er klar over, at ordet er kontroversielt. Begrebet har i min forståelse en tæt forbindelse til magt. Magt er evnen til at få en situation til at ændre sig, således at den bagefter vil se anderledes ud end uden påvirkningen. Magt er med andre ord det, der gør en forskel. Eksempelvis kunne en psykoterapeut tænkes at stille spørgsmålet: ”Hvad sætter du pris på ved dig selv?” til en klient, som lider af depression. Dette spørgsmål kan videre tænkes at sætte nye tanker i gang hos klienten, som måske medfører en eller anden forandring. Er dette tilfældet, er der udøvet magt fra terapeutens side. Og i bedste fald med vilje.​

​

Manipulation er en persons bevidste forsøg på at udøve magt for at opnå et bestemt mål. Dette mål kan være mere eller mindre klart for den, der manipulerer. Hvis terapeuten eksempelvis med ovenstående spørgsmål har til hensigt at forandre klientens måde at tænke om sig selv – måske til en mere positiv, konstruktiv eller fremadrettet måde – så er der tale om manipulation.

​

Det er både er frugtesløst og uønskeligt at søge at fjerne manipulationen fra den terapeutiske profession. Psykoterapeuter skal manipulere. Vi skal bevidst søge at gøre en forskel. Men spørgsmålet bliver naturligvis hvordan. Her kommer ordet respekt ind i billedet igen. Manipulation og respekt er nemlig ikke modsætninger, men 'samarbejdspartnere'. De skal fungere sammen for at undgå de yderste konsekvenser af hinanden i praksis. For meget respekt kan således føre til passivitet, mens for megen manipulation, uanset gode forsætter, som minimum indebærer en rigid skråsikkerhed.

​

Vi påvirker altid hinanden med mening. En terapeut er professionelt engageret i at forandre konstruktioner og må derfor søge at lykkes med i hvert fald en eller anden dagsorden. Det etiske krav må derfor alt i alt være at påvirke den indgåede situation. Men hvordan? Dette kræver såvel generel som konkret stillingtagen til denne situation. En situation med både implicitte magtforhold og et krav om magtudøvelse – om engagement. Men naturligvis også en situation med et krav om mellemmenneskelig respekt.

​

Autoritet og misbrug

Psykoterapeuten besidder en anden position end klienten, en position af 'ophøjet indflydelse'. Terapeuten fremstår som en autoritet. Det er oplagt, at dette implicerer en vifte af muligheder for misbrug. Terapeuten kan fx udnytte sin position til at fortælle, at der kun er én mulig forklaring på klientens situation, og hævde, at hun som ekspert så at sige 'ejer' denne forklaring. Dette vil kunne føre til sygeliggørelse af klienter, som viser uenighed, eller i modsatte grøft til en terapiafhængighed hos klienter, hvis overtalelsen glider for glat igennem.

Respektfuld manipulation

Lad mig med disse overvejelser i baghovedet præsentere mit bud på tre retningslinjer for en psykoterapi baseret på paradokset respektfuld manipulation.​

​

1. Ekspertise

Et væsentligt begreb til forståelse af terapi er 'autoritet'. Ordet understreger asymmetrien i den indgåede relation. Klient og terapeut besidder forskellige positioner i forhold til hinanden, og terapeuten benytter sin position til at påtage sig ansvaret for rammer og metode. Terapeuten benytter sin autoritet til at fokusere samtalen og aktivt søge problemløsning. Autoriteten stammer to steder fra: 1) Forhåbentlig fra en ekspertise, som kommer af teoretisk og praktisk erfaring. 2) Fra selve positionen og det ansvar, der ligger i den. Terapeuten har erfaringer med forskellige konstruktioner af problemer og evner til at overskue flere dagsordener og handle på dem. Ekspertisen retfærdiggør ofte en udstrakt autoritativ brug af problemløsningsmetoder, som fx reframing eller strategisk intervention. Altså manipulation.

​

Illustration: En klient lider, og terapeuten evner at (forsøge at) forandre denne situation.

​

2. Engagement

Psykoterapi er ikke blot et reparatørjob, som kan udføres ved kompetent at påvirke en uønsket situation i en bedre retning. Eksperten brænder også for sit arbejde. Terapi er ikke en objektiv, abstrakt praksis, men derimod en kreativ proces præget af udviklingen af nye ideer og handlemuligheder. Hver situation er forskellig, og hver klient kræver sin personlige behandling – og dette må være en basal etisk fordring i en hjælperprofession. At tage konkret stilling i en konkret situation kræver nemlig lidenskabeligt engagement i den konkrete terapeutiske samtale. Engagementet udspringer således på den ene side af ekspertens dagsordener, af hendes ønske om at gøre en forskel, altså ønsket om at påvirke. På den anden side er engagementet udtryk for en helt konkret tilstedeværelse her og nu i en konkret situation. 

​

Illustration: En klient lider, og terapeuten ønsker at gøre sit bedste for at forandre denne situation.

​

3. Nysgerrighed

Autoritet er som nævnt det element i den psykoterapeutiske praksis, som afspejler asymmetrien og fokuseringen på behandlingsaspektet. Det symmetriske aspekt af psykoterapi har nogle lidt anderledes nøglebegreber – såsom medmenneskelig hjælp, nærvær og empati. Terapi er i fundamental forstand en relationel praksis, hvis opgave bl.a. er at lytte til og forstå et andet menneske. Heri ligger det tidligere nævnte ideal om respektfuldhed. Terapeuten har et etisk ansvar for det menneske, hun på grund af sin autoritative position holder i sine hænder. Det ansvar indebærer for det første en respekt for klientens muligvis anderledes værdier, intentioner og ønsker. For det andet betyder dette, at der må ud vises ydmyghed også over for egne sandheder. Terapeuten er med andre ord ikke blot en engageret ekspert – hun er også klientens ydmyge hjælper.

​

Illustration: En klient lider, og terapeuten lægger sin fejlbarlige ekspertise og sit engagement i det uforudsigelige og komplekse arbejde med at forandre klientens situation.

​

Demokratiske eksperter

Disse tre retningslinjer er opmærksomheder for en psykoterapeut, som arbejder under hensyntagen til egne såvel som klientens dagsordener. Dette åbner muligheder for at befinde sig i en nødvendig meta-position og på samme tid udvise den lige så nødvendige ligeværdighed. At tage højde for ekspertise, engagement og nysgerrighed betyder en åbenhed over for en buket af konstruktioner af virkeligheden frem for en blind forelskelse i en enkelt. På denne måde undgås fundamentalistisk fastholdelse af egne dagsordener og den tendens til polarisering, som kan snige sig ind i terapi, og som fra terapeutens side kan tolkes som forsvar, modstand eller lignende fænomener. Vi kan blive demokratiske eksperter.

​

Den nysgerrige og engagerede psykoterapeut er således kompetent på grund af sit helt særlige overblik over og involvering i terapien, men også på grund af sin åbenhed over for dens mulige uforudsigelighed. 

​

Psykoterapeuten udøver respektfuld manipulation. Psykoterapi er en sammensat og paradoksal praksis, og uden at fortvivle lader psykoterapeuten den være netop det.

​

Litteratur

Boscolo, L, G Cecchin, L Hoffman & P Penn: Systemisk familieterapi: Milanometoden. Hans Reitzels Forlag1991. 

​

Cecchin, G: Hypothesizing, circularity, and neutrality revisited: An invitation to curiosity. Family Process, vol. 26, nr. 4 1987. 

​

Cecchin, G, Lane & WA Ray: Irreverence: A strategy for therapists’ survival. Karnac Books 1992. 

​

Goffman, E: Anstalt og menneske. Den totale institution social set. Jørgen Paludans Forlag 2011. 

​

Hårtveit, H & P Jensen: Familien – plus én: Indføring i familieterapi. Klim 2005. 

​

Mosgaard, J: Psykoterapeutiske dagsordener: Om respektfuld manipulation og etisk engagement. Fokus på familien, vol. 31, nr. 4 2003. 

​

Mosgaard, J: Sprogets forførelser: Om diagnoser og andre konklusioner. Fokus på familien, vol. 37, nr. 4 2009. 

​

Rosenhan, DL: On being sane in insane places. I: Watzlawick (red.): The invented reality: How do we know what we believe we know? WW Norton & Company 1984. 

​

Schön, DA: 'Den reflekterende praktiker: Hvordan professionelle tænker, når de arbejder' Klim 2001.